Информированное согласие на психологическое консультирование

Бакалавриат по психологии — Московский финансово-промышленный университет «Синергия», 2023 год. Профессиональная переподготовка «Клиническая психология» — Институт организационной и клинической психологии, Москва, 2023–2024. Магистерская программа «Психоанализ и психоаналитическая психотерапия» — НИУ ВШЭ, 2024–2026. Курсы повышения квалификации — на странице «Обо мне», со сканами документов.

Я прохожу личную психоаналитическую психотерапию и продолжаю её, так как считаю это необходимым элементом практики: личная терапия предотвращает профессиональное выгорание и перенос личных проблем терапевта на клиента. Я систематически посещаю супервизию — консультации у более опытного коллеги — и интервизорскую психоаналитическую группу, где клинические случаи обсуждаются с коллегами.

Сейчас я не состою ни в одном профессиональном сообществе и консультирую в психоаналитическом направлении.

Я не вправе раскрывать вашу личность в качестве моего клиента никому и ни при каких обстоятельствах, кроме описанных ниже.

Первое: если в ходе консультирования я оценю риск вашего суицида как существенный, я оставляю за собой право разыскать людей из вашего окружения и предупредить их о том, что ваша жизнь в опасности, а также действовать иными законными способами для защиты вашей жизни.

Второе: если я узнаю от вас, что вы проявляете насилие или пренебрежение к нуждам несовершеннолетнего, я обращусь в тот же день в органы опеки для защиты его прав.

Третье: если я узнаю от вас, что вы смертельно опасны для кого-либо, и оценю этот риск как высокий, я предприму действия по защите этого человека, в том числе информируя его и его близких.

Такое раскрытие конфиденциальности ради защиты вашей жизни и жизни других людей предписано законами Российской Федерации, которым я следую. Если я предпринимаю какие-либо из этих действий, я веду записи о них и их результатах; эти записи доступны вам, правоохранительным органам, органам опеки и профессиональному сообществу для оценки моих действий.

Во время сессии я не веду скрытой видео- и аудиозаписи. Явная запись возможна только с вашего письменного согласия. Я также имею право на неприкосновенность частной жизни: если вы хотите записать часть сеанса или разместить её в интернете, вам нужно моё письменное разрешение.

Свои затруднения в работе с вами я могу обсуждать в профессиональном кругу на супервизии. Там не раскрываются личности клиентов, случай описывается в общих чертах. Если я захочу опубликовать описание нашей работы — а это возможно только после её окончания, — я свяжусь с вами дополнительно, и вы решите, можно ли это сделать и на каких условиях.

Для согласования и отмены встреч, пожалуйста, пишите или звоните мне в Telegram или по телефону. Если я не ответила на сообщение в течение 24 часов, считайте, что я его не получила, и перезвоните.

В психоаналитической психотерапии важны стабильность и непрерывность процесса. Мы подбираем подходящий день и время и оставляем их за вами. Все отмены и пропуски встреч оплачиваются: назначенное время принадлежит вам, и даже если вы не приходите, в этот час я работаю и размышляю о вас. Переносы встреч желательны не чаще одного-двух раз в год. Не оплачиваются мой отпуск раз в год, о котором я предупреждаю заранее, и зимние каникулы.

Я прошу не использовать для общения со мной другие социальные сети и мессенджеры. Контакты между встречами возможны в виде текстовых сообщений, но я оставляю за собой право отвечать, когда это удобно, или переносить обсуждение на следующую сессию. Если вы опаздываете, я жду вас до конца назначенного времени.

Стоимость сессии — 4 500 ₽ за 50 минут. Она поднимается не чаще одного раза в год, о чём я предупреждаю за месяц. Оплата — переводом в течение 24 часов после сессии; банковская комиссия оплачивается вами. Реквизиты я присылаю сообщением.

Во время сессии и после я прошу вас давать мне обратную связь, включая негативную, и задавать любые вопросы: это помогает мне понять, что будет эффективнее именно в вашем случае. Изменения часто связаны с сопротивлением и дискомфортом, но важно понять, испытываете ли вы дискомфорт от изменений или от общения со мной. Если вы поймёте, что я вам не подхожу, — скажите об этом прямо, и я помогу подобрать другого специалиста.

Вы вправе закончить консультирование, как только сочтёте нужным, без каких-либо дополнительных условий. Со своей стороны, если мы работали продолжительное время, я предлагаю посвятить одну или несколько встреч завершению и подведению итогов.

Я оставляю за собой право завершить консультирование в одностороннем порядке в трёх случаях: если обнаружится, что у нас есть общие близкие знакомые и возникает угроза двойных отношений; если я пойму, что моей подготовки и навыков недостаточно, чтобы помочь вам; если вы примените насилие или будете угрожать мне, моей семье или коллегам. В первых двух случаях я сообщу вам об этом и направлю к другому специалисту с нужными компетенциями.

Подписывая этот документ, вы соглашаетесь с условиями, описанными выше, и подтверждаете, что вы совершеннолетний. За подростка 15–18 лет согласие подписывает родитель. Если у вас появились вопросы — ваше право обсудить их со мной до подписания.

Психолог: Полякова Наталья Юрьевна. Телефон и Telegram: +7 968 020-18-17. Документ подписывается в двух экземплярах — ваша подпись и моя, с датой.